As cirurgias plásticas, embora amplamente associadas à estética, também desempenham um papel fundamental na reconstrução e na melhoria da qualidade de vida de pacientes que passaram por traumas, procedimentos médicos invasivos ou sofrem de condições congênitas.
No entanto, garantir que os planos de saúde cubram essas intervenções pode ser um desafio, uma vez que muitas operadoras utilizam o argumento de que tais procedimentos são exclusivamente estéticos.
Dr. Oliveira, advogado especializado em direito da saúde, esclarece: “A cobertura de cirurgias plásticas pelos planos de saúde é obrigatória sempre que houver indicação médica para fins de saúde ou funcionalidade. A negativa em situações justificadas pode ser considerada abusiva e contestada judicialmente”.
O Que Diz a Legislação?
A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde no Brasil, e as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) obrigam as operadoras a custear procedimentos médicos necessários, incluindo cirurgias plásticas, quando:
Houver Finalidade Reconstrutiva:
Cirurgias destinadas a reparar danos causados por acidentes, queimaduras ou intervenções cirúrgicas anteriores, como mastectomias.
Tratarem Condições Congênitas:
Correção de malformações congênitas, como fissuras labiopalatinas.
Forem Necessárias para Funções Vitais:
Procedimentos que melhorem funções comprometidas, como dificuldades respiratórias devido a desvios graves de septo.
Negativas Comuns dos Planos de Saúde
Apesar da regulamentação clara, muitos beneficiários enfrentam negativas sob justificativas como:
Alegar Finalidade Exclusivamente Estética:
Operadoras frequentemente argumentam que o procedimento não é essencial à saúde.
Ausência de Cobertura no Rol da ANS:
Alegam que a cirurgia não está prevista no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Falta de Documentação Adequada:
Rejeitam pedidos por não apresentarem relatórios ou laudos médicos detalhados.
Classificação como Procedimento Opcional:
Apontam que o paciente poderia conviver com a condição sem necessidade de intervenção.
Casos em Que a Cobertura é Obrigatória
Reconstrução Mamária Após Câncer:
Pacientes submetidas a mastectomia têm direito à reconstrução mamária, incluindo simetrização.
Correção de Sequelas de Acidentes:
Lesões causadas por queimaduras ou traumas graves que comprometem a funcionalidade ou a estética do paciente.
Tratamento de Malformações Congênitas:
Cirurgias para correção de deformidades que afetam a qualidade de vida ou a integração social do paciente.
Como Agir em Caso de Negativa?
Se o plano de saúde recusar a cobertura de uma cirurgia plástica, o beneficiário pode tomar as seguintes medidas:
Solicite a Negativa Por Escrito:
Exija que a operadora justifique formalmente os motivos da recusa.
Reúna Documentação Completa:
Inclua relatórios médicos detalhados, exames e prescrições que comprovem a necessidade do procedimento.
Registre Reclamação na ANS:
Utilize os canais da Agência Nacional de Saúde Suplementar para denunciar a negativa.
Consulte um Advogado Especializado:
Um profissional pode ajuizar uma ação judicial com pedido de liminar para garantir a realização da cirurgia.
Decisões Judiciais Favoráveis
Os tribunais brasileiros têm se posicionado de forma favorável aos beneficiários em casos de negativas abusivas. Em São Paulo, um plano de saúde foi condenado a custear uma cirurgia reparadora para uma paciente com sequelas de queimaduras, destacando que a recusa era incompatível com os princípios da dignidade da pessoa humana.
Outro caso relevante ocorreu no Rio de Janeiro, onde a justiça determinou a realização de uma rinoplastia funcional para tratar dificuldades respiratórias graves, reforçando que a cirurgia não tinha apenas fins estéticos.
Dicas para Beneficiários
Informe-se Sobre Seus Direitos:
Conheça as regras da ANS e as obrigações contratuais do plano.
Documente Tudo:
Guarde laudos, exames e comunicações com a operadora.
Aja Rápido:
Em casos urgentes, procure um advogado para acelerar o processo judicial.
Busque Apoio Profissional:
Contar com um especialista em direito da saúde aumenta as chances de sucesso.
As cirurgias plásticas, quando têm finalidade médica ou funcional, são um direito garantido aos beneficiários de planos de saúde. Negativas abusivas podem ser contestadas com base na legislação e na jurisprudência.
Dr. Oliveira conclui: “A saúde vai além da ausência de doenças. Garantir o acesso a cirurgias plásticas necessárias é assegurar qualidade de vida e dignidade ao paciente”.