A negativa de cobertura para cirurgias pelos planos de saúde é uma prática recorrente que pode comprometer seriamente a saúde e o bem-estar dos beneficiários. Essa situação, muitas vezes abusiva, tem levado muitos pacientes a buscar a justiça para garantir o acesso aos procedimentos necessários.
Dr. Oliveira, advogado especializado em direito da saúde, pontua: “A negativa de cobertura para cirurgias, especialmente aquelas de caráter emergencial ou essencial, muitas vezes fere os princípios da dignidade da pessoa humana e da continuidade assistencial”.
O Que Diz a Legislação?
A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde no Brasil, estabelece que as operadoras têm a obrigatoriedade de cobrir procedimentos previstos no contrato e relacionados às doenças incluídas na Classificação Internacional de Doenças (CID). Isso inclui:
Cirurgias de Urgência e Emergência:
Devem ser cobertas independentemente de prazos de carência.
Cirurgias Reconstrutivas:
Necessárias para recuperar funções ou corrigir sequelas de doenças e acidentes.
Procedimentos Previstos no Rol da ANS:
A Agência Nacional de Saúde Suplementar define uma lista de procedimentos de cobertura obrigatória.
Motivos Mais Comuns para a Negativa de Cirurgias
Procedimento Fora do Rol da ANS:
As operadoras alegam que a cirurgia não está incluída na lista obrigatória.
Falta de Carência Cumprida:
Recusam cobertura alegando que o beneficiário ainda está no período de carência.
Classificação como Estética:
Negam a cirurgia sob o argumento de que tem finalidade exclusivamente estética.
Ausência de Indicação Médica:
Contestam a necessidade do procedimento com base em pareceres próprios.
Como Proceder em Caso de Negativa?
Solicite a Negativa por Escrito:
A operadora tem a obrigatoriedade de formalizar os motivos da recusa.
Consulte um Advogado Especializado:
Um profissional pode avaliar a legalidade da negativa e orientar sobre os passos seguintes.
Registre Reclamação na ANS:
Utilize os canais oficiais da Agência Nacional de Saúde Suplementar para denunciar o caso.
Ajuize uma Ação Judicial:
Caso a negativa seja abusiva, é possível entrar com um pedido de liminar para garantir a realização imediata da cirurgia.
Documentos Necessários para Contestar a Negativa
Relatório Médico:
Documento detalhado indicando a necessidade da cirurgia.
Negativa Formal da Operadora:
Comunicação escrita que justifique a recusa.
Contrato do Plano de Saúde:
Para verificar as coberturas previstas.
Exames e Laudos:
Evidências que comprovem a condição de saúde do paciente.
Jurisprudência Favorável aos Beneficiários
Os tribunais brasileiros têm reiterado o direito dos pacientes à realização de cirurgias necessárias. Casos emblemáticos incluem:
Cobertura de Cirurgia de Emergência:
Em São Paulo, uma operadora foi condenada a custear uma cirurgia cardiovascular de urgência, com a justiça destacando que a negativa colocava a vida do paciente em risco.
Reconstrução Mamária Após Câncer:
No Rio de Janeiro, um plano foi obrigado a autorizar a cirurgia de reconstrução mamária, reforçando que a negativa era abusiva e contrária à legislação.
Dicas para Garantir Seus Direitos
Informe-se Sobre Seus Direitos:
Leia o contrato do plano de saúde e consulte a legislação vigente.
Documente Tudo:
Mantenha todos os registros de comunicação com a operadora e os laudos médicos.
Aja Rapidamente:
Em situações de urgência, busque apoio jurídico imediatamente.
Busque Orientação Profissional:
Contar com um advogado especializado aumenta as chances de êxito.
A recusa de cobertura para cirurgias pode comprometer seriamente a saúde do paciente, mas os beneficiários dispõem de recursos legais para garantir seus direitos. A legislação brasileira e a jurisprudência reforçam a obrigatoriedade dos planos de saúde em oferecer cobertura para procedimentos necessários.
Dr. Oliveira conclui: “A negativa de uma cirurgia essencial é um desrespeito ao direito à saúde e à dignidade humana. Beneficiários devem lutar por seus direitos, pois a justiça tem se mostrado favorável aos pacientes”.