As cirurgias bucomaxilofaciais são procedimentos médicos que abrangem a correção de anomalias estruturais no crânio, maxilar, mandíbula e outras regiões relacionadas. Apesar da complexidade e relevância desses tratamentos, muitos beneficiários enfrentam recusas por parte dos planos de saúde, gerando inseguranças e prejuízos.
Dr. Oliveira, advogado especializado em direito da saúde, ressalta: “A negativa de cirurgias bucomaxilofaciais costuma ser contrária à legislação vigente. Esses procedimentos, quando necessários para a saúde funcional, devem ser cobertos pelos planos de saúde”.
O Que Diz a Legislação?
A Lei nº 9.656/98 e as resoluções da ANS garantem a cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais em casos de:
Correção de Malformações Congênitas:
Como fissuras labiopalatinas.
Traumas ou Fraturas:
Causados por acidentes ou condições que comprometem a função mastigatória ou respiratória.
Patologias Relacionadas:
Tumores ou cistos que afetam o crânio ou a região maxilofacial.
Negativas Comuns e Como Contestar
Alegar Finalidade Estética:
Exija um laudo médico detalhado que demonstre a funcionalidade do procedimento.
Ausência no Rol da ANS:
Reforce que o procedimento é essencial à saúde, mesmo que fora do rol obrigatório.
Falta de Rede Credenciada:
A operadora é obrigada a custear fora da rede, caso não disponha de profissionais habilitados.
Dicas para Beneficiários
Consulte um advogado especializado em casos de negativa.
Reuna todos os documentos e relatórios médicos necessários.
Cobertura para Materiais, Próteses e Órteses
Os materiais, próteses e órteses muitas vezes representam um custo elevado em tratamentos cirúrgicos e reabilitações, levando os beneficiários a enfrentarem negativas por parte dos planos de saúde.
O Que Diz a Lei?
A cobertura obrigatória inclui:
Próteses Internas:
Utilizadas em procedimentos cirúrgicos, como artroplastias.
Materiais Relacionados ao Tratamento:
Incluem placas, parafusos e outros itens necessários em cirurgias ortopédicas ou odontológicas.
Como Proceder em Caso de Negativa
Solicite a negativa formal.
Procure apoio jurídico para contestar a recusa, especialmente se os materiais forem essenciais para o sucesso do tratamento.
Cobertura de Medicamentos de Alto Custo
O acesso a medicamentos de alto custo é frequentemente negado sob argumentos de que não estão incluídos no rol da ANS. Contudo, a justiça tem se posicionado favoravelmente aos beneficiários quando há prescrição médica fundamentada.
Direitos dos Beneficiários
Medicamentos administrados em ambiente hospitalar têm cobertura obrigatória.
Tratamentos essenciais para a vida do paciente podem ser garantidos por decisões judiciais.
Dicas
Solicite um laudo médico detalhado.
Denuncie práticas abusivas à ANS.
Os direitos dos beneficiários de planos de saúde são amplos e protegidos pela legislação brasileira. Contudo, a negativa de procedimentos essenciais ainda é uma realidade frequente. Dr. Oliveira conclui: “A busca pela justiça é o caminho para garantir a dignidade e a saúde dos beneficiários frente às falhas do sistema de saúde suplementar”.
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