A cobertura de cirurgias plásticas por planos de saúde é um tema que gera muitas dúvidas entre beneficiários, especialmente quando essas intervenções são consideradas essenciais para a saúde física ou emocional do paciente.
Embora os planos de saúde não sejam obrigados a custear procedimentos puramente estéticos, eles têm o dever de cobrir cirurgias plásticas reparadoras ou que envolvam questões funcionais e de saúde.
Dr. Oliveira, advogado especializado em direito da saúde, enfatiza: “A distinção entre cirurgia estética e reparadora é essencial. Quando há impacto direto na saúde do paciente, o plano não pode se eximir de sua responsabilidade”.
O Que Diz a Legislação Sobre a Cobertura de Cirurgias Plásticas?
A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde no Brasil, estabelece que procedimentos médicos necessários devem ser cobertos pelas operadoras. Isso inclui cirurgias plásticas reparadoras, especialmente em casos que envolvam:
Sequelas de Tratamentos ou Doenças:
Como a reconstrução mamária após uma mastectomia devido ao câncer de mama.
Deformidades Congênitas:
Correção de lábio leporino ou outras condições congênitas.
Acidentes ou Traumas:
Reparações necessárias para restaurar a funcionalidade ou a aparência após acidentes.
Questões Funcionais:
Cirurgias como a blefaroplastia, quando há comprometimento da visão por queda das pálpebras.
Casos Comuns de Cobertura Obrigatória
Reconstrução Mamária:
Garantida por lei para pacientes que passaram por mastectomia. Inclui a simetrização da outra mama, se necessário.
Redução Mamária:
Quando indicada por médico devido a problemas como dores na coluna ou dificuldade de locomoção.
Pós-Bariátrica:
Procedimentos como abdominoplastia para remoção de excesso de pele após grande perda de peso.
Reparos Pós-Trauma:
Incluindo cirurgias que restauram funções ou minimizam sequelas estéticas significativas.
Negativas Comuns dos Planos de Saúde
Os planos de saúde frequentemente negam a cobertura com justificativas como:
Alegar que o procedimento é puramente estético;
Afirmações de que o procedimento não está previsto no contrato;
Dizer que a cirurgia não está incluída no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Dr. Oliveira explica: “Mesmo quando o procedimento não está explicitamente listado no rol da ANS, ele pode ser garantido pela justiça, desde que haja indicação médica clara e comprovação da necessidade”.
Como Agir em Caso de Negativa?
Se o plano de saúde recusar a cobertura de uma cirurgia plástica necessária, o beneficiário pode tomar as seguintes medidas:
Solicite a Negativa Por Escrito:
Peça que a operadora formalize os motivos da recusa.
Reúna Documentação:
Inclua relatórios médicos, exames e prescrições que comprovem a necessidade do procedimento.
Registre Reclamação na ANS:
Utilize os canais da Agência Nacional de Saúde Suplementar para denunciar a negativa.
Consulte um Advogado Especializado:
Um profissional pode ajuizar uma ação judicial com pedido de liminar para garantir a realização da cirurgia.
Jurisprudência Favorável aos Beneficiários
A justiça brasileira tem reiterado que os planos de saúde devem custear cirurgias plásticas reparadoras sempre que houver indicação médica. Em São Paulo, um tribunal condenou uma operadora a cobrir uma abdominoplastia pós-bariátrica, destacando que o excesso de pele trazia riscos à saúde da paciente.
No Rio de Janeiro, uma decisão garantiu a realização de uma cirurgia de redução mamária em uma paciente com problemas de coluna, reafirmando que o critério de estética não poderia se sobrepor à indicação terapêutica.
Dicas para Beneficiários
Mantenha a Documentação Organizada:
Guarde relatórios médicos e comprovantes de comunicações com o plano de saúde.
Conheça Seus Direitos:
Informe-se sobre a legislação e as normas da ANS que garantem a cobertura.
Aja Rápido:
Em casos de urgência, busque apoio jurídico para solicitar uma liminar.
Denuncie Abusos:
Utilize os canais da ANS para formalizar reclamações.
As cirurgias plásticas, quando necessárias para a saúde ou bem-estar do paciente, devem ser garantidas pelos planos de saúde. Negativas abusivas podem ser contestadas com base na legislação vigente e em decisões judiciais favoráveis.
Dr. Oliveira conclui: “A saúde vai além do aspecto físico. Quando uma cirurgia plástica é essencial para a qualidade de vida do paciente, ela não pode ser vista como supérflua, mas como um direito a ser respeitado”.