Os medicamentos de alto custo representam um desafio significativo para pacientes que dependem de tratamentos prolongados ou complexos.
No Brasil, muitos beneficiários de planos de saúde enfrentam negativas para o fornecimento desses medicamentos, mesmo quando há indicação médica clara.
No entanto, a legislação brasileira garante direitos que podem ser acionados para assegurar o acesso a esses tratamentos essenciais.
Dr. Oliveira, advogado especializado em direito da saúde, explica: “A negativa de fornecimento de medicamentos de alto custo, quando prescritos por um médico, pode ser considerada abusiva. O beneficiário tem meios legais para garantir seu direito à saúde”.
O Que Diz a Legislação?
A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, estabelece que os contratos devem cobrir tratamentos para as doenças previstas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID). Isso inclui medicamentos necessários para o tratamento dessas condições, desde que prescritos por um profissional habilitado.
Ademais, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que os planos de saúde devem cobrir medicamentos administrados em ambiente hospitalar, assim como alguns medicamentos orais para tratamento domiciliar, dependendo do rol de procedimentos obrigatórios.
Por Que Muitos Planos Negam a Cobertura?
Medicamentos Fora do Rol da ANS:
Muitos planos justificam a negativa alegando que o medicamento não está incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Classificação como Experimental:
Alegam que o medicamento ainda está em fase de estudos ou que não tem comprovação científica suficiente.
Custos Elevados:
Algumas operadoras priorizam o fator financeiro, desconsiderando a urgência do tratamento.
Falta de Previsão Contratual:
Apontam que o medicamento não está expressamente previsto no contrato do plano.
Como Proceder em Caso de Negativa?
Solicite a Negativa por Escrito:
Exija que o plano de saúde formalize os motivos da recusa de forma detalhada.
Obtenha Relatórios Médicos:
Reúna laudos e prescrições que comprovem a necessidade do medicamento para o tratamento.
Registre Reclamação na ANS:
Utilize os canais da Agência Nacional de Saúde Suplementar para formalizar uma queixa contra a operadora.
Consulte um Advogado Especializado:
Um profissional pode ajuizar uma ação judicial para garantir o fornecimento do medicamento, com possibilidade de pedido de liminar para urgência.
Jurisprudência Favorável aos Beneficiários
Os tribunais brasileiros têm reconhecido o direito dos beneficiários a medicamentos de alto custo em diversos casos. Em São Paulo, uma decisão judicial obrigou um plano de saúde a fornecer um medicamento para tratamento de câncer, mesmo fora do rol da ANS, considerando que a prescrição médica era fundamentada e essencial para a saúde do paciente.
Outro caso relevante ocorreu em Minas Gerais, onde o tribunal determinou que uma operadora custeasse um medicamento para tratamento de uma doença rara, destacando que a negativa era abusiva e desrespeitava o princípio da dignidade da pessoa humana.
Dicas para Beneficiários
Conheça Seu Contrato:
Leia atentamente as cláusulas contratuais para entender os direitos e limites de cobertura.
Documente Tudo:
Guarde todas as comunicações com o plano, incluindo e-mails, cartas e negativas formais.
Busque Orientação Médica:
Certifique-se de que a prescrição médica esteja detalhada e contenha justificativas técnicas claras.
Aja Rápido:
Em casos de urgência, procure um advogado para acelerar o processo judicial.
Registre Reclamações:
Use os canais da ANS para denunciar práticas abusivas e pressionar a operadora.
O acesso a medicamentos de alto custo é um direito garantido pela legislação brasileira, especialmente quando sua necessidade é comprovada por prescrição médica. Negativas abusivas podem ser contestadas administrativa e judicialmente, assegurando que o beneficiário receba o tratamento adequado.
Dr. Oliveira conclui: “Quando se trata de saúde, não há espaço para descaso. O beneficiário tem o direito de lutar por sua vida e seu bem-estar, com o suporte da legislação e da justiça”.