A osteoplastia mandibular é um procedimento cirúrgico frequentemente indicado para correção de deformidades mandibulares que afetam tanto a função mastigatória quanto a estética facial.
Apesar de sua relevância médica, beneficiários de planos de saúde frequentemente enfrentam desafios para garantir a cobertura desse tipo de intervenção. Muitos planos alegam que se trata de um procedimento estético, o que nem sempre corresponde à realidade.
Dr. Oliveira, advogado especializado em direito da saúde, esclarece: “A osteoplastia mandibular vai além de questões estéticas. Quando há impacto funcional ou prejuízo à saúde, a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva”.
O Que Diz a Legislação Sobre a Cobertura?
A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde no Brasil, obriga as operadoras a custear procedimentos médicos necessários ao tratamento de doenças e condições de saúde que comprometam o bem-estar do paciente. Isso inclui intervenções cirúrgicas como a osteoplastia mandibular, quando:
Há Indicação Médica Comprovada:
O procedimento é necessário para corrigir deformidades que comprometem a mastigação, a fala ou a respiração.
Questões Funcionais Estão Envolvidas:
Deformidades mandibulares que causam dores crônicas ou disfunções temporomandibulares (DTM).
Existe Risco à Saúde Geral do Paciente:
Problemas como apneia do sono ou atrofia óssea decorrente de condições mandibulares não tratadas.
Quando a Cobertura é Obrigatória?
Os planos de saúde devem cobrir a osteoplastia mandibular nas seguintes situações:
Deformidades Congênitas:
Correção de anomalias presentes desde o nascimento, como fissuras labiopalatinas.
Sequelas de Traumas:
Tratamento de lesões mandibulares decorrentes de acidentes.
Condições Funcionais Prejudicadas:
Disfunções mastigatórias ou respiratórias que interferem na qualidade de vida.
Indicação Pós-Oncológica:
Reconstrução mandibular após ressecções por câncer.
Negativas Comuns dos Planos de Saúde
Apesar das claras indicações médicas, as operadoras de planos de saúde frequentemente negam a cobertura da osteoplastia mandibular com base em argumentos como:
Classificação como Procedimento Estético:
Alegam que a cirurgia não é funcional e tem apenas fins estéticos.
Falta de Previsão no Rol da ANS:
Justificam a negativa afirmando que o procedimento não está listado como obrigatório.
Ausência de Documentação Adequada:
Rejeitam pedidos por falta de relatórios médicos detalhados.
Dr. Oliveira ressalta: “A negativa baseada na classificação como estética é questionável quando há indicação médica para resolver problemas funcionais ou de saúde”.
Como Proceder em Caso de Negativa?
Se o plano de saúde recusar a cobertura da osteoplastia mandibular, o beneficiário pode seguir os passos abaixo:
Solicite a Negativa Por Escrito:
Exija que a operadora formalize os motivos da recusa.
Reúna Documentos Comprobatórios:
Inclua relatórios médicos detalhados, exames complementares e laudos que comprovem a necessidade da cirurgia.
Registre Reclamação na ANS:
Utilize os canais da Agência Nacional de Saúde Suplementar para denunciar a negativa.
Procure Assistência Jurídica:
Um advogado especializado pode ajuizar uma ação judicial com pedido de liminar para garantir o atendimento imediato.
Decisões Judiciais Favoráveis
A justiça brasileira tem se posicionado favoravelmente aos beneficiários em casos de negativa de osteoplastia mandibular. Em Minas Gerais, um tribunal determinou que uma operadora custeasse a cirurgia de um paciente com disfunção temporomandibular severa, ressaltando que a negativa configurava prática abusiva.
Outro caso significativo ocorreu no Rio Grande do Sul, onde a justiça garantiu a realização da osteoplastia em um paciente com sequelas de trauma facial, destacando que o procedimento era essencial para sua qualidade de vida.
Dicas para Beneficiários
Organize Toda a Documentação:
Certifique-se de que todos os relatórios médicos e exames estejam atualizados e detalhados.
Busque Orientação Especializada:
Consulte um advogado com experiência em planos de saúde para analisar seu caso.
Registre Reclamações:
Utilize os canais da ANS para pressionar a operadora a revisar sua decisão.
Aja Rápido:
Em casos urgentes, um pedido de liminar pode acelerar o processo.
A osteoplastia mandibular, quando indicada por questões médicas e funcionais, é um direito garantido ao beneficiário do plano de saúde. Negativas abusivas podem ser contestadas judicialmente, garantindo que o paciente receba o atendimento necessário.
Dr. Oliveira conclui: “A saúde e a funcionalidade do paciente devem estar sempre em primeiro lugar. Negativas injustificadas não podem se sobrepor ao direito do beneficiário de acessar o tratamento adequado”.