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Orientação para negativas médicas
Orientação jurídica em questões relacionadas a exames.
Tempo estimado de leitura: 5 minutos.
Notícias
Quais exames e procedimentos os planos de saúde e o SUS não podem negar?
Exames e procedimentos com cobertura obrigatória
A negativa de exames e procedimentos essenciais é uma violação direta aos seus direitos de saúde.
O que fazer quando um exame essencial é negado?
Medidas para garantir o acesso ao exame ou procedimento
+ Peça a negativa por escrito:
Operadoras de saúde ou o SUS devem formalizar a recusa com justificativa.
+ Verifique se o exame é obrigatório:
Consulte a lista de procedimentos obrigatórios definida pela ANS ou pelo SUS.
+ Reúna laudos médicos:
Solicite um relatório do médico responsável, detalhando a necessidade do exame.
+ Denuncie à ANS ou ao SUS:
Registre reclamações formais para acelerar a resolução do caso.
+ Acione a Justiça:
Em situações emergenciais, um advogado pode conseguir uma liminar para garantir o exame.
Leis Relacionadas
Lei 9.656/1998 (art. 12): Garante a cobertura obrigatória de procedimentos essenciais por planos de saúde.
Constituição Federal (art. 196): Assegura o direito à saúde como dever do Estado.
Principais prazos legais
Reclamações na ANS devem ser respondidas em até 7 dias úteis.
Liminares em casos de urgência podem ser concedidas em até 48 horas.
Você sabia?
Em São Paulo, em 2024, uma paciente conseguiu, por meio de liminar, a realização de uma ressonância magnética negada pelo plano de saúde. O juiz determinou que a negativa era ilegal, pois o exame era essencial para o diagnóstico precoce de um tumor.
#É Fato!
Estima-se que 31% das reclamações de usuários na ANS em 2024 foram relacionadas à negativa de exames ou procedimentos essenciais.
Por que os planos e o SUS negam exames?
Principais razões e como combatê-las
+ Argumentos de exclusão contratual:
Planos de saúde alegam que o exame não está previsto no contrato.
+ Falta de disponibilidade no SUS:
Equipamentos ou profissionais especializados podem estar em falta.
+ Classificação como experimental:
Algumas operadoras rejeitam exames ou procedimentos mais recentes, mesmo com recomendação médica.
+ Custos elevados:
Planos e o SUS podem tentar postergar ou negar procedimentos de alta complexidade devido a gastos elevados.
+ Erros administrativos:
Documentos incompletos ou mal preenchidos podem levar à recusa.
Leis Relacionadas
Código de Defesa do Consumidor (art. 6º): Garante proteção contra práticas abusivas.
Lei 8.080/1990: Define a responsabilidade do SUS em atender às necessidades da saúde pública.
Principais prazos legais
Ações judiciais podem garantir o exame em até 24 horas, em situações de urgência.
Reclamações administrativas devem ser tratadas pelo SUS em até 30 dias.
Você sabia?
Em 2024, em Campinas (SP), uma criança teve o exame genético negado pelo plano de saúde, mas a Justiça concedeu liminar para realizar o procedimento em 48 horas. O exame foi fundamental para diagnosticar uma doença rara.
#É Fato!
Levantamentos da ANS indicam que 68% das negativas de exames genéticos ou de alta complexidade em 2024 foram revertidas judicialmente.
Quando é necessário judicializar o pedido de exames ou procedimentos?
Situações em que acionar a Justiça pode ser indispensável
+ Negativa injustificada:
Quando o plano ou o SUS não apresenta uma justificativa plausível.
+ Casos de emergência:
Ações judiciais podem garantir o exame ou procedimento com rapidez.
+ Risco de agravamento da saúde:
Laudos médicos detalhados podem comprovar a urgência do caso.
+ Exames experimentais ou fora do rol da ANS:
Decisões judiciais muitas vezes reconhecem a necessidade do paciente.
+ Falhas administrativas ou burocráticas:
Erros que atrasam ou impedem o atendimento podem ser corrigidos judicialmente.
Leis Relacionadas
Lei 9.656/1998 (art. 35-C): Prevê a cobertura de procedimentos emergenciais, mesmo fora do contrato.
Constituição Federal (art. 5º): Garante o direito ao acesso à Justiça em situações de violação de direitos.
Principais prazos legais
Liminares podem ser concedidas em até 48 horas para exames essenciais em situações de urgência.
Você sabia?
Em São Paulo, um homem obteve na Justiça, em 2024, o direito a um exame de alta complexidade para tratar uma doença neurológica degenerativa, após negativa do plano de saúde. A decisão destacou a urgência do diagnóstico para iniciar o tratamento adequado.
#É Fato!
Estima-se que 74% das ações judiciais relacionadas a exames e procedimentos em 2024 resultaram em decisões favoráveis aos pacientes.
Quais os benefícios de buscar apoio jurídico nesses casos?
Vantagens de uma ação judicial bem fundamentada
+ Acesso rápido ao exame ou procedimento negado:
Liminares garantem celeridade em situações críticas.
+ Evita agravamento da saúde:
Decisões rápidas podem prevenir complicações graves ou até fatais.
+ Reconhecimento de direitos:
Cada decisão judicial fortalece os direitos dos consumidores de saúde.
+ Compensação por danos morais:
Em casos de negligência ou negativas abusivas, pacientes podem ser indenizados.
+ Precedentes para outros casos:
Decisões favoráveis podem beneficiar outros pacientes com situações semelhantes.
Você sabia?
Em São Paulo, uma mulher diagnosticada com câncer de mama conseguiu, em 2024, uma liminar para realizar uma biópsia urgente, negada inicialmente pelo plano de saúde. O exame foi crucial para o início do tratamento.
#É Fato!
Relatórios indicam que 87% das ações judiciais contra negativas de exames em 2024 resultaram em decisões que obrigaram a realização do procedimento.
Passo a Passo do Atendimento
Dos esclarecimentos iniciais até a execução das ações jurídicas
Consulta Inicial
O atendimento começa com uma consulta entre o cliente e o advogado. Durante essa reunião, o advogado ouve a situação do cliente, oferece orientações jurídicas e avalia a viabilidade do caso.
Avaliação dos Direitos
Após compreender a situação do cliente, o advogado realiza uma análise detalhada do caso. Esse trabalho inclui a revisão de documentos relevantes, a realização de pesquisas jurídicas e a avaliação das questões legais envolvidas.
Desenvolvimento da Estratégia
Com base na pesquisa e na análise, o advogado desenvolve uma estratégia jurídica personalizada, alinhada aos objetivos do cliente. Essa estratégia define a abordagem do caso, os argumentos a serem apresentados e as provas que serão coletadas.
Execução das Ações
Se as negociações não forem bem-sucedidas e se aplicável, o advogado formaliza o processo judicial, protocolando a ação no tribunal competente. Isso inclui a elaboração e apresentação dos documentos legais necessários para iniciar oficialmente o processo.
Talentos que fazem a Justiça
Especialistas Prontos para Agir.
Dr. Carlos B. Oliveira
OAB 58067 - PE
Dr. Carlos L. Oliveira
OAB 24469 - PE
Dr. Jylson A. Oliveira
OAB 63349 - PE