Uma das principais preocupações de quem contrata um plano de saúde é o chamado período de carência, ou seja, o tempo mínimo que o beneficiário deve esperar para ter acesso a determinados procedimentos e tratamentos.
Essa prática é permitida por lei, mas frequentemente gera dúvidas e até mesmo conflitos entre consumidores e operadoras.
Dr. Oliveira, advogado especializado em direito da saúde, explica: “O período de carência tem como objetivo proteger as operadoras de abusos contratuais, mas também precisa ser aplicado de forma transparente e dentro dos limites estabelecidos pela legislação. Quando isso não ocorre, o consumidor tem direito de buscar a Justiça”.
O Que Diz a Legislação Sobre a Carência?
A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde no Brasil, estabelece regras claras sobre os prazos de carência. De acordo com a legislação, os limites são:
24 horas para atendimentos de urgência e emergência;
300 dias para partos a termo;
24 meses para cobertura de condições preexistentes;
180 dias para outros tipos de procedimentos.
Esses prazos são aplicáveis às contratações individuais e familiares, bem como aos planos coletivos empresariais com menos de 30 vidas. Nos planos coletivos empresariais com mais de 30 vidas, as operadoras não podem exigir carência.
Urgência e Emergência: O Direito Imediato do Beneficiário
Em casos de urgência (situações que demandam atendimento imediato para evitar o agravamento da saúde) ou emergência (risco iminente à vida), a cobertura deve ser garantida após 24 horas da assinatura do contrato. Isso inclui internações hospitalares e atendimentos de urgência em prontos-socorros.
“Não é raro encontrar casos em que operadoras se recusam a cobrir atendimentos de urgência alegando falta de carência cumprida. Essa prática é abusiva e pode ser questionada judicialmente”, destaca Dr. Oliveira.
Doenças ou Lesões Preexistentes
O prazo de 24 meses para cobertura de condições preexistentes é um dos pontos mais polêmicos do período de carência. Essas são situações em que o beneficiário já possuía o diagnóstico ou os sintomas antes de contratar o plano. Durante esse período, o plano de saúde pode limitar ou negar tratamentos diretamente relacionados à condição.
“Embora legal, esse prazo pode ser encurtado em casos excepcionais, especialmente quando há prescrição médica de urgência. A justiça tem flexibilizado essas situações em benefício dos pacientes”, explica Dr. Oliveira.
Reclamações Frequentes Sobre Carência
As principais reclamações dos beneficiários relacionadas ao período de carência incluem:
Falta de Transparência no Contrato: Muitos consumidores relatam dificuldade em compreender as cláusulas contratuais que abordam carência.
Negativa Indevida de Atendimento: Casos de urgência ou emergência são frequentemente negados sob justificativas inadequadas.
Interpretações Restritivas pelas Operadoras: Algumas operadoras aplicam o conceito de carência de forma mais ampla do que o permitido pela lei.
Documentos Necessários para Questionar Negativas
Se o benefíciário sentir-se lesado pela negativa de cobertura, deve reunir:
Cópia do contrato do plano de saúde;
Documentação médica comprovando a urgência ou emergência do caso;
Registro formal da negativa por parte da operadora;
Exames e relatórios complementares.
Casos Práticos e Decisões da Justiça
A justiça brasileira tem se posicionado de forma firme contra abusos relacionados ao período de carência.
Em um caso julgado pelo Tribunal de Justiça de Minas Gerais, um plano foi condenado a custear a internação de um paciente que sofreu um infarto apenas 15 dias após contratar o plano.
O tribunal entendeu que a situação configurava emergência, e a negativa foi considerada abusiva.
Dicas Para Consumidores
Leia o Contrato com Atenção: Entenda os prazos de carência aplicáveis ao seu plano.
Guarde Todos os Documentos: Inclua relatórios médicos e correspondências com a operadora.
Registre Reclamações na ANS: A agência regula e fiscaliza as operadoras, podendo intervir em casos de abuso.
Consulte um Advogado Especializado: Em casos de negativa, um profissional pode auxiliar na busca pelos seus direitos.
O período de carência é uma realidade contratual dos planos de saúde, mas sua aplicação deve respeitar os limites da lei e os direitos dos consumidores.
Como enfatiza Dr. Oliveira, “a saúde é um direito fundamental e deve ser garantida, mesmo diante de prazos de carência. Quando houver abusos, o consumidor tem instrumentos para se proteger”.