O tratamento para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um direito garantido pela legislação brasileira, mas muitos beneficiários enfrentam dificuldades em obter a cobertura adequada pelos planos de saúde.
Esses entraves incluem negativas de cobertura para terapias essenciais, limites arbitrários no número de sessões e recusa de profissionais especializados.
Quando esses problemas surgem, as famílias podem recorrer ao judiciário para assegurar que seus direitos sejam respeitados.
Dr. Oliveira, advogado especializado em direito da saúde, destaca: “Os planos de saúde têm a obrigação de custear tratamentos prescritos por profissionais de saúde para pacientes com TEA. Qualquer negativa abusiva pode ser contestada na justiça, com boas chances de êxito”.
O Que Diz a Legislação Sobre o Tratamento do TEA?
A Lei nº 12.764/2012, também conhecida como Lei Berenice Piana, garante os direitos das pessoas com TEA, incluindo o acesso a tratamentos médicos e terapias multidisciplinares. Além disso, a Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, obriga as operadoras a cobrir procedimentos e tratamentos necessários ao bem-estar do paciente.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também incluiu no rol de procedimentos obrigatórios diversas terapias essenciais para o tratamento do TEA, como:
Análise Comportamental Aplicada (ABA);
Fonoaudiologia;
Terapia Ocupacional;
Psicoterapia;
Intervenções psiquiátricas e psicológicas.
Negativas Comuns dos Planos de Saúde
Mesmo com legislações claras, é comum que os planos de saúde neguem a cobertura de tratamentos para o TEA. As justificativas mais frequentes incluem:
Falta de Previsão Contratual:
Alegam que determinados tratamentos ou terapias não estão previstos no contrato.
Limitação do Número de Sessões:
Impõem um teto de sessões para terapias essenciais, contrariando a indicação médica.
Classificação como Procedimentos Experimentais:
Justificam a negativa alegando que a terapia é experimental, mesmo quando há comprovação científica de sua eficácia.
Questões Relacionadas ao Rol da ANS:
Afirmam que o procedimento não está listado no rol de obrigatoriedades.
Como Proceder em Caso de Negativa?
Se um plano de saúde negar o tratamento para TEA, os beneficiários podem seguir os passos abaixo:
Solicite a Negativa Por Escrito:
Exija que o plano formalize a recusa e apresente os motivos.
Reúna os Documentos Necessários:
Relatório médico detalhado;
Prescrição terapêutica;
Comprovantes de pagamento do plano;
Cópia do contrato do plano de saúde.
Registre Reclamação na ANS:
Utilize os canais da Agência Nacional de Saúde Suplementar para denunciar a negativa.
Procure Assistência Jurídica Especializada:
Um advogado especializado pode ajuizar uma ação judicial com pedido de liminar para garantir o acesso imediato ao tratamento.
Jurisprudência Favorável aos Beneficiários
Os tribunais brasileiros têm reiterado o direito à cobertura integral de tratamentos para TEA. Em São Paulo, por exemplo, a justiça obrigou uma operadora de plano de saúde a custear todas as sessões de ABA prescritas por um médico, considerando que a limitação de sessões era abusiva.
Outro caso relevante ocorreu no Rio de Janeiro, onde o tribunal determinou que uma operadora arcasse com todas as terapias multidisciplinares para uma criança com TEA, destacando que a negativa violava o princípio da dignidade da pessoa humana.
Dicas para Famílias
Mantenha Toda a Documentação Organizada:
Guarde relatórios, laudos e comprovantes de comunicações com o plano de saúde.
Aja Rapidamente:
Em casos de negativa, procure um advogado especializado para garantir o tratamento imediato por meio de uma liminar.
Registre Reclamações:
Utilize os canais da ANS para formalizar queixas contra o plano.
Informe-se Sobre Seus Direitos:
Conhecer a legislação é essencial para combater práticas abusivas.
O tratamento para o TEA é um direito garantido por lei e não deve ser negado pelos planos de saúde.
Caso a operadora se recuse a custear as terapias necessárias, buscar assistência jurídica é fundamental para assegurar que o beneficiário tenha acesso integral ao cuidado de que precisa.
Dr. Oliveira conclui: “As famílias de pacientes com TEA não devem se sentir desamparadas diante de negativas abusivas. A legislação e a justiça estão do lado dos beneficiários, garantindo o direito ao tratamento adequado”.